Plan de cuidados de enfermería de pacientes alcohólicos ingresados en una Unidad de Salud Mental.

El hombre ha consumido alcohol en todos los tiempos y en todas las culturas; decidir cuando este consumo se convierte en enfermedad y definir el alcoholismo como tal, es algo que a dia de hoy no parece claramente consensuado.

Estamos pues ante un problema de salud complejo, tanto en lo que afecta a su prevención como a su tratamiento y rehabilitación. Como consecuencia, se hace necesario con el paciente alcohólico, un abordaje multidisciplinar, dentro de este equipo la enfermera tiene un papel activo y específico: el diseño y la provisión de cuidados, éstos han de adaptarse a la situación concreta de cada paciente y al medio en que son ofertados.

La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica donde desarrollo mi actividad, ingresa pacientes alcohólicos bien para su desintoxicación en el medio hospitalario o como problema asociado a otra patología psiquiátrica. Siguiendo el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se propone un Plan de Cuidados estandarizado para pacientes de estas características, fundamentado en la consideración del alcohólico como enfermo que necesita ayuda en la esfera orgánica, psicológica y sociofamiliar, mantener una actitud objetiva y carente de crítica es esencial para la relación de cuidado que establecemos con el paciente.

Introducción

El consumo de bebidas alcohólicas se remonta a la Prehistoria, su origen tiene lugar como consecuencia de los procesos de fermentación de frutas y levaduras producidas de manera casual.

La Edad Media con la construcción de aldeas y pueblos trajo consigo problemas del saneamiento del agua, cuya solución no llegaría hasta el siglo XIX, por lo que se consideraba más "sano" el alcohol, llegando a denominarlo "Aqua vitae"( agua de vida), el consumo por tanto se elevó e incluso llegó a ser utilizado como medicina frente al cólera y la disentería (1).

El alcoholismo surgió como problema médico y psiquiátrico básicamente finales del siglo XVIII pero es en el siglo XIX cuando se constituye en Europa como un problema sanitario y social importante, al producirse un incremento significativo de la producción y el consumo de bebidas alcohólicas destiladas; las conductas, derivadas de los episodios frecuentes de embriaguez fomentaron una actitud de reprobación moral contra la alcohol cuyo consumo sin control era valorado como “una enfermedad de la voluntad”(2). A partir de 1930 surge un nuevo modelo para intentar explicar la problemática asociada al consumo, que alcanzó su máxima expresión en los trabajos de Jellinek, que en 1951 definía el alcoholismo como una enfermedad, como resultado de unos estudios en los que analizaba pormenorizadamente el comportamiento de los pacientes alcohólicos. En el año 1952 la Asociación Americana de Psiquiatría publica el DSM.I donde se incluían por primera vez los criterios diagnósticos de adicción al alcohol.

La visión actual del problema de salud originado por el consumo de alcohol esta regida por dos ideas centrales: la relación entre bebida alcohólica y consecuencias físicas, psíquicas y sociales del consumo y el hecho de que existe una continuidad entre los bebedores moderados y excesivos, entre consumo, consumo peligroso y consumo que lleva asociado problemas relacionados con el alcohol.

Definición y tipos de alcoholismo

Son varios los criterios utilizados para la definición de la enfermedad alcohólica: cantidad de alcohol consumido relacionado con el peso y día; tipo de bebida consumida, tiempo de la duración de la ingesta, momento a partir del cual el consumo produce algún tipo de complicación, etc. de ahí que resulte complicado establecer una definición única de alcoholismo. La Asociación Americana de Psiquiatría utiliza el término abuso de alcohol para definir "aquella situación caracterizada por un patrón de consumo exagerado durante un período mayor de doce meses, que impide cumplir con los roles social, laboral o escolar de manera adecuada".

La determinación de los distintos tipos de alcoholismo tiene interés, dado que pueden exigir abordajes distintos. Según E. Rojo(3) se clasifican en:

 

  • Bebedor enfermo psíquico: es el que utiliza el alcohol para mitigar o exaltar los síntomas de su enfermedad de base como en el caso de los trastornos esquizofrénicos, afectivos o ansiosos. Se trata de un alcoholismo sintomático en el que no se aprecia pérdida de control ni incapacidad de abstenerse.
  • El alcoholómano viene marcado por sus características de personalidad, que lo convierten en un bebedor impulsivo con incapacidad para abstenerse. Se trata de un consumo precoz y muy irregular con frecuentes embriagueces y sensaciones de desesperanza y soledad.
  • El bebedor excesivo regular, es el que bebe debido a su ambiente sociocultural. Beben cada día de forma regular y ordenada, sin embriagueces pero con el desarrollo de varias complicaciones orgánicas.
  • El bebedor excesivo normal, sería aquel con uso excesivo o inadecuado de alcohol, sin base psicopatológica, psicológica, ni sociocultural.

 

Los síntomas agudos asociados al consumo de alcohol son: la intoxicación alcohólica aguda, que corresponde al típico estado de embriaguez o borrachera; el síndrome de abstinencia alcohólica y el delirium por abstinencia alcohólica (delirium tremens).

Las psicosis alcohólicas suponen casi siempre un estadio terminal del alcoholismo crónico con graves alteraciones de la personalidad: psicosis alcohólicas agudas, delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, paranoia alcohólica, psicosis de Korsakoff.

Problemas relacionados con el alcohol

El consumo de alcohol se ha relacionado con un gran numero de problemas de salud física, psíquica y social de distinta gravedad e intensidad.(4)(5)

 

  • Síntomas orgánicos

 

La ingestión repetida del alcohol puede afectar a casi todos los órganos dando lugar a diversos síntomas:

Digestivos: gastritis, úlceras de estómago y duodeno, cirrosis hepática y pancreatitis.

Neurológicos: polineuritis alcohólica, encefalopatías de Wernicke-Korsokoff, cambios degenerativos en el cerebro, etc.

Cardíacos: hipertensión moderada, miocardiopatía y arritmias.

Síndrome alcohólico fetal: producido por el consumo de alcohol en mujeres embarazadas y que da lugar a diversas malformaciones en el feto.

Otros: anemias, hipoglucemias, atrofia testicular, disfunción eréctil, irregularidades menstruales, etc..

 

  • Síntomas psicopatológicos y psiquiátricos

 

El consumo de alcohol se asocia trastornos psicológicos y psiquiátricos como son: alteraciones en el estado de vigilia y sueño, alteraciones cognitivas, alteraciones de las funciones sensoriales y perceptivas, en el humor y la emotividad, alteraciones de la memoria y la conducta, demencia alcohólica, alteraciones en la sexualidad, alteraciones de la personalidad, celotipia alcohólica.

El consumo durante un tiempo prolongado trae consigo la aparición del síndrome de dependencia, síntomas de abstinencia y otros trastornos psiquiátricos (delirium tremens, alucinosis alcohólica, síndrome amnésico (blackouts) o demencias.

 

  • Síntomas sociofamiliares

 

Al alcoholismo pueden atribuirse diversas complicaciones en el terreno sociofamiliar. En el terreno laboral son frecuentes el absentismo, la disminución del rendimiento, los accidentes laborales y el desempleo. La vida familiar se ve muy afectada , la presencia de un miembro alcohólico en una familia tiene importantes consecuencias como son: mayor prevalencia de patología psiquiátrica en la pareja femenina del alcohólico, elevada proporción de problemas conyugales y disociación familiar, escasas relaciones de las familias con el grupo social, violencia familiar entre cónyuges y malos tratos a los hijos. El alcohol favorece la conducta violenta y está implicado en más de la mitad de los accidentes de trafico y muertes accidentales.

 

Atención de enfermería en el alcoholismo

Valoración de Enfermería

La Valoración es el proceso mediante el cual la enfermera obtiene información, generalmente a través de una entrevista estructurada, sobre la persona en su conjunto, no sólo con vistas a la detección de necesidades o alteraciones sino también sobre aspectos sociales, familiares, culturales y religiosos(6); es la primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) dónde reunimos, interpretamos y organizamos toda la información necesaria para obtener una imagen clara del estado de salud del paciente. Puesto que todas las decisiones e intervenciones de enfermería se basan en esta información debemos considerar esta etapa como muy importante.

La actitud de la enfermera ante el paciente con abuso o dependencia del alcohol es un componente crucial en el proceso de la entrevista, el enfoque inicial ha de ser objetivo y carente de crítica. Se debe considerar al alcohólico como un enfermo que precisa ayuda en la esfera orgánica, psicológica y sociofamiliar.

Durante la entrevista se evitarán términos que puedan ser interpretados como ofensivos: bebedor, adicto, alcohólico, etc. ya que el paciente podría sentirse avergonzado y mostrarse poco colaborador. La actitud deberá ser empática de aceptación e interés.

Factores importantes a tener en cuenta son, la facilidad de autoengaño del paciente alcohólico, su capacidad para falsear datos y el uso de la negación como mecanismo de defensa para protegerlo de su reconocimiento, todo esto contribuye a que una parte de la entrevista tenga una validez cuestionable, por lo que se debe contrastar la información aportada por el paciente con la de familiares, allegados y datos obtenidos de la historia médica (antecedentes, pruebas de laboratorio, etc.)

Las necesidades físicas requieren una constante valoración por parte de la enfermera poniendo especial atención en la detección de síntomas que indiquen un posible síndrome de deprivación, el enfermo comenzará a dar muestras de una moderada ansiedad, inquietud psicomotriz, un leve temblor distal, sudoración, náuseas, vómitos y taquicardia. A las pocas horas, la sintomatología de deprivación se hace más manifiesta, compleja y grave, van apareciendo trastornos a nivel de consciencia, confusión, desorientación temporo-espacial, alteraciones de la sensopercepción, sudoración profusa y agitación psicomotriz. El tiempo global de instauración suele oscilar entre las 24 y las 72 horas desde la última ingesta alcohólica(7).

Podemos incluir en la valoración de enfermería el cuestionario de CAGE(8), pudiéndose utilizar algunas preguntas parecidas, en el caso de CAGE, dos o más respuestas afirmativas confirman el diagnóstico, una respuesta afirmativa indica probable alcoholismo, mientras que la negación de todas ellas descarta su existencia, a menos que los familiares del paciente nos digan lo contrario.

Cuestionario CAGE

 

  1. ¿Se ha sentido alguna vez con la necesidad de disminuir su consumo de alcohol?.
  2. ¿Se ha molestado alguna vez porque la gente le ha criticado su forma de beber?.
  3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por la forma en que bebe?.
  4. ¿Se ha tomado un trago al despertar para calmar los nervios o para curar la resaca?.

 

 

Diagnósticos de enfermería

Una vez completada la valoración estamos en condiciones de identificar y describir los problemas del paciente, es decir de establecer los diagnósticos de enfermería definidos por M.Gordon como: “un problema de salud real o potencial que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia son capaces y están autorizadas para tratar”(9).

Los diagnósticos propuestos pertenecen a la Taxonomía de la NANDA(10)

Dado el amplio abanico de necesidades físicas y emocionales del paciente alcohólico podemos encontrar múltiples diagnósticos que priorizaremos en función del estado y las necesidades de cada paciente en particular.

. Diagnósticos aplicables al estado físico

 

  • Déficit de volumen de líquidos.
  • Alteración de la nutrición por defecto.
  • Riesgo de lesión.
  • Alteración del patrón del sueño.
  • Deterioro de la integridad cutánea.
  • Déficit de autocuidado.
  • Riesgo de infección.

 

. Diagnósticos aplicables al estado emocional

 

  • Afrontamiento individual inefectivo.
  • Alteraciones sensoperceptivas.
  • Alteración de los procesos del pensamiento.
  • Trastorno de la autoestima.
  • Riesgo de violencia.
  • Deterioro de la interacción social.
  • Déficit de conocimientos.
  • Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.
  • Negación ineficaz.
  • Ansiedad.

 

 

Objetivos

La determinación de objetivos deriva directamente de los diagnósticos de enfermería, según Alfaro(11) a la hora de establecer objetivos debemos considerar los siguientes aspectos: ser realista al instituirlos (incluyendo el marco temporal fijado), cuando sea posible, establecerlos con el paciente y demás personas implicadas en su cuidado, establecer objetivos tanto a corto como a largo plazo, cerciorarnos de plantear objetivos que resuelvan el diagnóstico de enfermería y asegurarnos que el sujeto de la definición es el paciente o la familia.

Los objetivos son los "pilares" del plan de cuidados. La eficacia del plan, vendrá determinada por la consecución de los mismos, dirigen nuestras actuaciones y son factores de motivación ya que las personas actúan mejor si se les da un marco temporal para conseguir las cosas.

Objetivos a corto plazo

 

  • Supresión del consumo de bebidas alcohólicas (abstinencia).
  • Mantener la homeostasia e impedir las complicaciones físicas.
  • Impedir que el paciente se lesione a sí mismo o a los demás.
  • Reorientarlo a la realidad.
  • Establecer y mantener higiene personal suficiente.
  • Favorecer la disminución de la ansiedad.
  • Aumentar la autoestima.
  • Reestablecer un patrón de sueño adecuado.

 

Objetivos a largo plazo

 

  • Mantener la abstinencia del alcohol.
  • Desarrollar métodos aceptables como alternativa para enfrentar sus sentimientos y situaciones vitales.
  • Implicar a la familia y otros allegados en el tratamiento y proceso de recuperación.
  • Identificación con los iguales.
  • Mejorar la motivación para continuar con el tratamiento y prevenir el incumplimiento.
  • Disponer de información adecuada para conocer que son, cómo prevenir y cómo manejar consumos y recaídas.

 

Plan de cuidados

El procedimiento de elaboración de un plan de cuidados puede describirse como una secuencia de acciones que, en su conjunto, son una variación del método de solución de problemas(12) El plan de cuidados estandarizado propuesto a continuación pretende servir de guía para identificar varios de los problemas comunes en el alcoholismo y proponer unas acciones encaminadas a paliarlos o resolverlos(13)(14)(15)(16).

Los planes de cuidados estandarizados pueden ser muy útiles cuando las enfermeras no disponen de experiencia en su elaboración, pero debe ser a partir de ellos dónde realicemos el proceso de individualización necesario para abordar los problemas de un paciente con unas características personales, sociales y familiares específicas, es decir, cuando elaboremos un plan de cuidados individualizado.

Planificación para el alta

A través el alta de enfermería debemos garantizar la continuidad de cuidados al paciente alcohólico, al que generalmente se deriva o bien a la Unidad de Alcoholismo o a la Unidad de Salud Mental de referencia según el caso. Convendría insistir en algunos aspectos como:

 

  • La importancia de mantener la abstinencia y el riesgo que supone consumir alcohol con el tratamiento prescrito.
  • Las repercusiones del consumo de alcohol tanto en el aspecto físico, como social y familiar.
  • Incluso si el paciente no se muestra receptivo a cambiar de conducta, antes de darle el alta deberíamos de expresar nuestra confianza en su capacidad para modificar los hábitos tóxicos.
  • Valorar los servicios psicosociales disponibles y ofrecerle referencias.
  • Estimularle a continuar con el tratamiento y a acudir a las consultas programadas.

 

Bibliografía

 

  • J. Cuevas Badenes, M. Sanchis Fortea. Tratado de Alcohologia.
  • F. Rodríguez Pulido, J.L. Vazquez Barquero, M. Desviat Muñoz. Psiquiatria social y Comunitaria I. ICEPPS Editores S.L., Las Palmas.1997.
  • E. Rojo. Arboles de decisión en Psiquiatria. Editorial Medica JIMS Barcelona 1999
  • J. Bobes Garcia. Salud Mental. Enfermeria Psiquiatrica. Ed Síntesis. Madrid 1994.
  • DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los transtornos mentales. Barcelona Masson 1995.
  • J. Fornes Vives, M. C. Carballal Balsa. Enfermeria de Salud Mental y Psiquiatrica. Ed: Medica Panamericana. Madrid 2001.
  • J.E. Rojo Rodes, E. Cirera Costa. Interconsulta psiquiatrica. Ed: Masson S.A. Barcelona 1997.
  • National Institute on Alcohol Abuses and Alcoholism (NIAAA) www.niaaa.nih.gov
  • M. Gordon. Diagnostico enfermero. Proceso y aplicación. Mosby/Doyma .Madrid 1996
  • NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Definición y Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. Ed: Mosby/Doyma Barcelona 1994.
  • Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería. Ed: Doyma. Barcelona. 1988.
  • A.M. Tomas Vidal. Planes de cuidados de Enfermería. Modelo de referencia, métodos e instrumentos. Ed. Olalla. Madrid 1996
  • Schoen Johnson B. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Biblioteca Enfermería Profesional (Tomo 15). Ed. McGraw -Hill Interamericana. Madrid 2000.
  • J.M. Schultz, S.L. Dark. Enfermería Psiquiatrica. Planes de cuidados. Ed: Iberamericana.
  • Manual de Planes de Cuidados. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del C.H. de Ourense 1996.
  • Larger Brancolini F, Lopez Montoro F. Alcoholismo. Rev. Rol Enf 2003, 26 (9): 637 - 638.
Plan de cuidados de enfermería de pacientes alcohólicos ingresados en una Unidad de Salud Mental.



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