Interpretacion de los gases arteriales

La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar más importante realizada a pacientes que están en estado crítico. Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.

La figura de la izquierda es un modelo esquemático. En la parte izquierda se presenta el pulmón con la separación del aire y sangre por la membrana alveolo capilar.

A su derecha se encuentra el corazón con sus lados derecho e izquierdo. Más a la derecha se encuentra la circulación periférica que suministra O2 y otros nutrientes y retira CO2 y otros productos de desecho del metabolismo.

El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulación iniciada por la contracción rítmica del corazón.

El pulmón tiene dos entradas:

  • El aire inspirado.
  • La sangre venosa mezclada.

 

y dos salidas:

  • La sangre arterial.
  • El aire espirado.

El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmón trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por losfactores intrapulmonares, mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable y clínicamente importante, debido a su efecto sobre la composición de la sangre venosa mezclada.

Los factores intrapulmonares son:

  • La FiO2.
  • La ventilación alveolar.
  • La limitación de la difusión.
  • Shunt.
  • Desigualdad de la ventilación-perfusión.

 

Los dos primeros pueden ser manipulados clínicamente, y en los enfermos críticos tienen mayor importancia los dos últimos: el shunt y la desigualdad de la ventilación-perfusión (V/Q). El shunt son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor transtorno de la V/Q, pero se diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. Así la FiO2 no produce casi ningún cambio en la PaO2 en casos de shunt, pero sí que aparecen en la desigualdad V/Q.

Los factores extrapulmonares son los siguientes:

  • Gasto cardíaco.
  • Absorción de O2.
  • Concentración de hemoglobina.
  • Equilibrio ácido-base.
  • Temperatura del cuerpo.
  • Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por P50 (presión a la saturación del 50%).

 

De todos ellos los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.

Se pueden seguir los siguientes resumenes:

Primero se determina si ha habido cambios en los factores extrapulmonares cuando se está evaluando datos diferentes en muestras de sangre arterial. Los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.

El gasto cardíaco: los indicios de cambios en el GC son la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la producción de orina. Esta última se puede considerar como un índice de la perfusión de los órganos periféricos y del aporte de oxígeno.

Si desciende el GC cae la diuresis, salvo si se han administrado diuréticos. Es por esto que a la producción de orina se la denomine "el gasto cardíaco del pobre".

Absorción de O2: Si aumenta la tª del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la absorción de O2.

 

VALORES NORMALES DE LA G.A.

PARAMETROVALOR DE REFERENCIA
pH7.35-7.45
PaO280-100 mmHg
PaCO235-45 mmHg
SatO295-100%
HCO3-22-26 mEq/litro

 

EQUILIBRIO ACIDO-BASE.

La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales exenciales y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a través de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el ácido carbónico, según la fórmula:

CO2 + H2O = H2CO3, ACIDO CARBONICO.

Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico, y el riñón que se encarga de eliminar ácidos no volátiles. Cuantitativamente el pulmón es el que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/día, mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/día.

El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre la concentraciones de ácidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de simplificar este concepto podemos representar un quebrado en el que el numerador se representen las bases o álcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato(HCO3), y en el denominador se representen los ácidos como CO2. El resultado de esta división se denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.

HCO3 / CO2 = pH = 7.35-7.45.

Luego, el organismo tenderá a conservar este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de ácidos o bases para que el resultado de esta relación sea normal y constante. Si resumimos más esto podemos cambiar los numeradores y denominadores de la anterior ecuación por los principales órganos encargados de su eliminación, en cuyo caso nos queda:

RIÑON / PULMON = pH = 7.35-7.45.

Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH ácido y el paciente presenta una acidosis.

Si la alteración es debida al numerador se la denomina acidosis o alcalosis metabólica, cuando estos cambios sean causa del denominador la llamaremos respiratoria.

 

ACIDOSIS METABOLICA.

Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la división, es decir el pH disminuirá también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).

HCO3 / CO2 = pH < 7.35

El organismo tiende a volver el pH a un valor normal para lo que intenta disminuir el denominador, aumentando el nivel de ventilación (hiperventilando) y así descender el CO2, llevando la ecuación de nuevo a un equilibrio, situación llamada acidosis metabólica compensada.

Las alteraciones en la analítica son:

  • pH < 7.35.
  • HCO3 < 22 mEq/l.
  • PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).

Son posibles causas:

  • Pérdida de bicarbonato por diarrea.
  • Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicación por fármacos.
  • Excreción inadecuada de ácidos por enfermedad renal.

Los signos más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, abotargamiento, nauseas, vómitos y coma en su más grave expresión.

 

ALCALOSIS METABOLICA.

Si es el numerador el que aumenta se producirá un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45

El organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal.

Las alteraciones analíticas son:

  • pH > 7.45.
  • HCO3 > 26 mEq/l.
  • PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).

Puede producirse por:

  • Pérdida de ácidos por vómitos prolongados o por aspiración gástrica.
  • Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos).
  • Ingestión excesiva de bases.

El paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía muscular, inquietud, fasciculaciones, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

 

ACIDOSIS RESPIRATORIA.

Cuando el denominador aumenta se producirá un descenso en el resultado de la división, disminuyendo el pH. Como se debe esta variación a una modificación del CO2 se denomina acidosis respiratoria.

HCO3 / CO2 = pH < 7.35

Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el riñón una orina ácida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.

En la analítica encontramos:

  • pH < 7.35.
  • HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación).
  • PaCO2 > 45 mmHg.

Lo puede producir:

  • Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad.
  • Asfixia.
  • Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardíaca, musculoesqueletica o neuromuscular.

Podemos encontrar en el paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y nerviosismo.

 

ALCALOSIS RESPIRATORIA.

Si ahora es el denominador el que sufre una disminución cayendo el CO2 por una hiperventilación se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar procucida por el CO2 se denomina respiratoria.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45

Para equilibrar de nuevo la ecuación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón una orina alcalina, encontrandonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.

En la analítica aparece:

  • pH > 7.45.
  • HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensación).
  • PaCO2 < 35 mmHg.

 

Puede estar producido por:

  • Hiperventilación por dolor, ansiedad o mala regulación del ventilador.
  • Estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso.
  • Bacteriemia po Gran negativos.

 

El paciente presentará respiraciones rápidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.

Una breve nota: las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las sirtuaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.

Interpretacion de los gases arteriales



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