Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO

1.- Introducción:

La sobrecarga  intravascular de volumen y la disminución  aguda de la  función renal en los recién  nacidos  sometidos a ECMO, son complicaciónes frecuentes que pueden hacer necesario el uso de técnicas de depuración extrarenal cuando el tratamiento  médico convencional para las mismas no es  exitoso ( oliguria, oligoanuria sin respuesta a diuréticos).

Las terapias de depuración extrarenal usadas en  ECMO comprenden la hemofiltración y la hemodiafiltración.

Hemofilltración extracorpórea continua

  1. Ultrafiltración lenta continua (SCUF): Es la remoción sin el reemplazo de fluidos

  2. Hemofiltración continua (CH): Adiciona fluídos

    Fluido de reposición

    Reemplazo parcial o total del volumen removido por UF

Composición

  • Na: 140mEq/L

  • Cl: 120mEq/L

  • Bicarbonato: 25 mEq/L

  • Calcio: 2.6mEq/L

  • Mg: 1.6mEq/L

  • Glucosa: 124 mg/dL

Fluido de reposición  Universidad Católica

  • Na: 140mEq/L

  • Cl: 100mEq/L

  • Bicarbonato: 40mEq/L

  • Gluconato de Calcio: 50-100 mg/Kg  I.V. cada 6 horas

Balance de fluídos

  • Balance = (FTE + VREP )-FTS

  • FTS = UF +otros

  • FTE: Flujo  total de entrada

  • VREP: Volumen de reposición

  • FTS: Flujo total de salida

  • UF: Ultrafiltrado

3.-Hemofiltración continua más diálisis (CHD)

 

Indicaciones:

  • Sobre carga de volúmenes resistente a diuréticos
  • Falla renal (anuria, oliguria) : 0.5 cc/Kg/hr por 24horas
    • Nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl
    • Creatinina mayor 1,5 mg/dl
  • Trastornos ácido-base y electrolíticos
  • Clearence de mediadores inflamatorios
  • Preparación para salir de ECMO

2.-Definición:

Hemofiltración:

En la hemofiltración la remoción de plasma, agua  y pequeños solutos ocurre por convección y ultrafiltración. En ella la sangre pasa a través de un hemofiltro instalado en el circuito de ECMO donde la presión hidráulica que es generada por la bomba de ECMO, impulsa la sangre a través de las fibrillas del hemofiltro; plasma, agua y pequeños solutos pasan por los  microporos de la pared de las fibrillas por convección pasando posteriormente a la cámara plástica recolectora del filtro formando el ultrafiltrado. Este último es producido  en el hemofiltro por una presión transmembrana. La presión hidrostática  favorece el movimiento de agua a través de la membrana mientras que las fuerzas oncóticas tienden a retener el liquido en el lado de la sangre.

La cantidad de un determinado soluto que aparecerá en el ultrafiltrado depende no sólo del volumen de éste si no también de sus características  fisicoquímicas y se cuantifica con el llamado “Coeficiente de Filtración”  (CF) que es la relación entre su concentración en el ultra filtrado y en el plasma

CuF

CF:    ___________

CP

 

CuF : concentración en el ultrafiltrado

CP: concentración en el plasma

(Cuando el coeficiente de filtración es igual a cero, no hay pasaje del soluto por su alto peso molecular , cuando es igual a uno, el pasaje del soluto es completo, equilibrado con el plasma. El coeficiente de filtración es importante para determinar la concentración de los fluidos de reemplazo que deben administrarse al paciente para mantener su homeostasis)

Coeficiente de Filtración

Drogas y solutos

Coeficiente de filtración

Sodio

0.99

Potasio

0.98

Cloro

1.05

Bicarbonato

1.12

Glucosa

1.04

Calcio

0.64

Magnesio

0.88

Fósforo

1.04

Bun

1.05

Cretinina

1.02

Albúmina

0.01

Bilirrubina total

0.03

Amikacina

0.95

Cefotaxima

0.62

Fenobarbital

0.60

Digoxina

0.80

Vancomicina

0.90

3.-Objetivos:

  • Explicar el concepto de hemofiltración
  • Explicar el concepto de hemodiafiltración
  • Dar a conocer las indicaciones de este procedimiento en ECMO
  • Explicar el cebado del sistema
  • Dar a conocer los diferentes sitios donde se puede instalar en el circuito de ECMO
  • Conocer las complicaciones del procedimiento
  • Conocer los cuidados de Enfermería

Técnicas y / o procedimientos

Equipo y material

  • Hemofiltro  Renaflow HF 400
  • Set de líneas para hemofiltro W-468
  • Suero fisiológico 1000 ml.
  • Bajada de fleboclisis macrogota
  • Bajada de fleboclisis para bomba de infusión
  • Paños estériles
  • Bandeja o riñón estéril
  • Mascarilla ,gorro ,guantes estériles
  • Hoja de bisturí o tijera estéril
  • Bomba de infusión
  • 1 atril
  • 1 frasco de vidrio para el ultrafiltrado
  • 1 riñón y una jeringa de 50 ml para medir el ultrafiltrado
  • Solución de dianeal

Recomendaciones para la elección del hemofiltro según la talla del paciente

Peso paciente

Hemofiltro

Vol. cebado

Vol. línea arterial

Vol. línea venosa

Vol. circuito

<10Kg.

Amicon minifilter plus

15ml.

3ml.

3ml.

21ml

<10Kg

Renaflo HF400

28ml.

7ml.

7ml

42ml

<10Kg

Hospal M-60

47ml.

6,5ml.

13.8ml.

67.3ml

Especificaciones

HF400

HF1200

Largo (cm)

13.82

25.30

Largo fibra efectivo (cm)

9.42

20.90

Área de membrana (m2)

0.30

1.25

Máx. Presión transmembrana

500

500

Priming volumen (ml)

28

83

Frecuencia de filtración

50-400 ml/min

mismo

Material de la membrana

polisulfona

polisulfona

Diámetro interno fibra (micrones)

200

200

Conectores de la sangre

ISO (Twist lock)

ISO (Twist lock)

Puertas ultra filtrado

Luer

Luer

Flujo sanguíneo máximo

500ml/min

 

Rango de ultrafiltración

1-14 ml/min

 

Los tipos de membrana de los hemofiltros pueden ser polímeros como la polisulfona, poliamida ,poliacrilonitrilo (PAN) y polimetilmetacrilato.Estos polímeros pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en  una fina capa que se pone en contacto con la sangre .Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente  según los tipos de membrana ,pero son similares en todas ellas .El tamaño del poro de la fibra permite el paso libre de solutos con masa de menos de 5000 daltons ,mientras inhibe el paso de los elementos circulantes con masa > de 50.000 daltons.

4.1.2 Descripción de la técnica

  • Colocarse gorro y mascarilla

  • Realizar lavado quirúrgico de manos

  • Mantener campo estéril, en este abrir el filtro y las líneas arteriales que vienen selladas y proceder a conectarlas, reconociendo el color azul para el lado venoso y el rojo para el lado arterial.

  • Conectar llaves de tres pasos a la salida del hemofiltro del lado arterial y del lado venoso

  • Pasar el suero fisiológico por una llave de tres pasos conectada al extremo arterial manteniendo el filtro en posición oblicua. El suero se va eliminando a un riñón estéril ubicado en el extremo venoso. Una vez pasado 1000cc. de suero fisiológico, se cierra la línea venosa y se deja abierto uno de los extremos laterales del hemofiltro, pasando el suero por el compartimiento externo de este. No se realiza el cebado con heparina.

  • Golpear el hemofiltro para eliminar burbujas de aire

  • Conectar el hemofiltro

Formas de conectar el hemofiltro al circuito de ECMO

1.- Instalación lado venoso: Conectar el lado arterial (rojo )Pre oxigendor y lado venoso (azul) a pigtail superior de la vegija

 

Ventajas Desventajas

Reduce el riesgo de ingreso de aire  en el lado arterial del circuito de ECMO

La sangre es shunteada desde la conección preoxigendor y retorna a la vegija lo cual  reduce el  flujo actual de  ECMO al paciente.

Los ml/min de la pantalla digital no reflejan  con exactitud el soporte que el paciente está recibiendo.

Requiere incrementar las RPM de la bomba para compensar lo shunteado ,por lo tanto aumenta el uso del raceway,  con un mayor riesgo de ruptura de ésta .

 

2.-Instalación Pre y post Oxigenador :El lado rojo (Arterial ) del hemofiltro se conecta al pigtail pre oxigenador y    el lado azul  (Venoso) al pigtail post oxigenador .

 

Ventajas Desventajas

No aumenta el uso del  raceway

Disminuye la Pa02 que recibe el paciente ya que  hay una porción de sangre que no pasa a  través de la membrana. Puede requerir de un clamp para disminuir el flujo que pasa por el  hemofiltro disminuyendo el shunt o aumentar los litros por minuto de flujo para compensar el shunt.

El único lugar para atrapar y sacar las burbujas de aire del circuito sería la parte superior del calentador.

 

3.-Instalación Post oxigenador - vejiga: Se conecta el lado rojo del hemofiltro(Arterial)  al pigtail post oxigenador  y el lado azul (Venoso) a la parte superior de la vejiga.

 

Ventajas Desventajas

 

Disminuye el flujo de sangre que llega al paciente

requiere aumento de la RPM de la bomba para compensar el shunt , aumentando el riesgo de ruptura del raceway por desgaste.

Se pude utilizar un clamp para reducir el flujo al hemofiltro disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenación.

 

Hemodiafiltracion:

Permite mejorar la depuración de sustancias, agregando al procedimiento de hemofiltración  el principio de difusión propio de la diálisis. Para ello se utiliza una solución de diálisis que se hace circular dentro del filtro por fuera del compartimiento de las fibrillas que llevan la sangre y en contra del sentido de la corriente sanguínea.

Se administra solución isotónica de dialisis peritoneal.esta solución se conecta, mediante una bajada de suero, a la entrada lateral del filtro más cercana al extremo venoso. La salida del ultrafiltrado será por la entrada más cercana al lado arterial.

La velocidad del flujo  del líquido de diálisis,dependerá de la rapidez con que se quiera extraer una determinada sustancia sanguínea  200- 1000ml/hr.

La bomba del ultrafiltrado deberá ser programada  para una velocidad que sume la velocidad de infusión del dializante más la del ultrafiltrado que se quiere remover.

La solución dializante no tiene potasio, el cual debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solución, sino existe hiperkalemia.

 

Cada 100 ml. De la solución para peritoneo diálisis contiene:

Pensamiento crítico

Es relativamente sencillo realizar hemofiltración y hemodiafiltración  en un paciente que está sometido a ECMO ya que los dispositivos se conectan directamente al circuito de ECMO y no es necesario disponer de catéteres adicionales para realizar estos procedimientos, sin embargo por la misma razón puede aumentar el riesgo de complicaciones como formación de  coágulos y o desconecciones accidentales , por lo que se requiere una supervisión y control acucioso del especialista de ECMO en relación al circuito y  balance hidroelectrolítico.

Complicaciones

  • Disminución del ultrafiltrado
  • Coágulos en el hemofiltro
  • Exanguinación
  • Hipotensión
  • Embolismo aéreo
  • Alteración de fluidos y electrolítos
  • Sepsis
  • Anemia

Síntomas

Problema

Solución

Disminución del ultrafiltrado

Chequear  por coàgulos en el filtro ,visible separación de los glòbulos rojos desde el plasma en la tubuladura .

Paciente deshidratado

El hemofiltro debería durar al menos 3-5 días

Calcular los ingresos y egresos. Es necesario incrementar los ingresos o disminuir la velocidad del ultrafiltrado.

Hipotensión

Deshidratación

Recalcular los ingresos y egresos

Administrar  suero fisiológico ,Albúmina ,o productos sanguíneos según indicación médica

Pérdida de sangre

Pérdida de conección

Cerrar llave de tres pasos y desconectar el hemofiltro

Evaluar  las pérdida de sangre  ,controlar los sígnos vitales y tratar dependiendo de la edad con MAP <35 mmHg en R.N. y < 50-70 en pacientes pediátricos

Sacar las burbujas y el aire presente en el hemofiltro con solución fisiológica cuando es desconectado del circuito de ECMO.

Asegurar todas las  conecciones antes de reconectar

Ultrafiltrado rosado

Ruptura de los capilares del filtro

Clampear el hemofiltro desde el circuito de ECMO .

Control de hematocrito

Reemplazar el hemofiltro

Aire en la parte superior de la vejiga y calentador

Pérdida de conección o trizadura de llaves de 3 pasos

Detener la hemofiltraciòn

Colocar al paciente en trendelenburg si llega aire al paciente

Remover el aire desde el circuito de ECMO

Reemplazar el hemofiltro si es necesario

Paciente  presenta desaturación

Sangre desaturada shunteada por el hemofiltro

Ubicación del hemofiltro en el lado venoso.Aumentar el flujo de ECMO ,para aumentar la SaO2 y SvO2.

En el lado arterial ,coloque el clamp en forma de C en la tubuladura pre hemofiltro y lentamente incremente la presión del clamp hasta que la SaO2 y la SvO2  mejoren. Puede requerir incremento del flujo de ECMO para no apretar mucho el clamp lo cual puede producir Hemólisis o disminución del ultrafiltrado.

Orina color té ,plasma rojo en el puente ,Hemoglobina plasmática >60

Hemólisis, clamp en forma de  C muy apretado ,coágulos en el hemofiltro

Soltar el clamp en forma de C ,puede requerir el incremento del flujo de ECMO .Chequear por coágulos .Cambiar el hemofiltro si es necesario .

 

Cuidados de Enfermería

  • Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y las características de éste.
  • Balance hídrico del paciente en forma horaria para ir ajustando según necesidad, la reposición de volumen.
  • Programar el ultrafiltrado en bomba de infusión. Si se está usando diálisis el volumen de salida debe ser mayor que el volumen de diálisis (UF + diálisis).
  • Continuar con ACT y manejo de heparina según protocolo de ECMO.
  • Pesquisar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltración.
  • Mantener líneas visibles todo el tiempo.
  • Controlar niveles de  drogas.
  • Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguíneos, nitrógeno ureico, creatinina.
  • Controlar peso por lo menos cada 24 hrs.
  • Evaluar el estado hemodinámico del paciente en forma horaria.
  • Observar pérdidas de sangre.
  • Mantener flujo de bomba no mayor de 500 ml.
  • Observar la presencia de aire en el circuito del hemofiltro
  • Mantener medidas de asepsia y antisepsia durante el manejo del hemofiltro

Observaciones

  • La instalación del circuito del hemofiltro dentro del circuito de ECMO ,requiere una mayor vigilancia por la posibilidad de tener más complicaciones.
  • Si el paciente requiere hemodiafiltración se necesita una segunda enfermera para los cuidados del paciente,por el tiempo que se requiere para realizar un control y balance estricto.
  • El peso del paciente en ECMO se realiza en la cuna calefaccionada con balanza ,y se requiere de tres personas ,1 para sostener las cánulas , otra para levantar al paciente y una tercera para  la calibración de la balanza de la cuna calefaccionada  y el peso del niño ,en general en ese momento es recomendable sedo –paralizarlo.

Bibliografía utilizada

  • Cavagnaro Felipe: Hemofiltración continua. Manual de Pediatría  Editorial Mediterráneo. Año 2000 Capítulo 54 Pag. 432- 439
  • González Maria Loreto, Piñeiro Marta, Vargas Mariela. La hemofiltración y la hemodiafiltración arteriovenosa continua, un desafío para enfermería. Rev. Horizonte de Enfermería 1994; 5; 22-26
  • Dirkes Susan M., RN, BSN. Para los pacientes críticos la diferencia está en la HAVC. Nursing 90 agosto-septiembre Pag. 29-33
  • Continuous hemofiltration on ECMO. Manual ECMO Alabama Birmingham
  • Forni L.G:, M.B., Ph.D and Hilton P. J., M. D. Continuous Hemofiltration in the Treatment of Acute Renal Failure. The New England Journal of Medicine. Vol. 336 No 18 Pag.1303-1309
  • Walpoth  B. H. and Albertini B. von. Ultra filtration in Cardiac Surgery. The Journal of Extra-Corporeal Technology. Vol 16, No 2, Summer 1984 Pag. 68-72
  • Instrucciones de uso Renaflo II Hemofilter
  • Stapleton Sharon, RN BSN, Wright Jeanine; RN MN. Continuos Aretriovenous Hemofiltration: An Alternative Dialysis Therapy in Neonates. Neonatal Network. June Vol 11, No 4 1992 Pag. 17-25
  • Dr Loredo Pérez. Jaime, Dr. Martínez Ricardo, Dr. Simon Miguel. Hemofiltracion Historia y Desarrollo  asocdialrenal.org.ar .Año 2000
  • Gonzalez Alvaro ,Tapia J.Luis, Cavagnaro. Hemofiltración y hemodiafiltración continua.  Manual de Neonatología Capitulo 69 Procedimientos frecuentes en el Recién Nacido . Editorial Mediterráneo 2000 Pág. 569-574
  • Dr Skippen. Peter, PICU.BC Children’s Hospital Vancouver.Canada.
  • Bunchman Timothy e., McBryde Kevin D., Mottes Theresa E Gardner. John J. , Maxvold Norma J., Brophy. Patrick D Pediatric acute renal failure: outcome by modality and disease. Pediatric Nephrology. Vol. 16: 2001 Pag. 1067-1071
  • Didier Journois, Hemofiltration during cardiopulmonary bypass (Techniques and Indications) Vol 53, Supplement 66, May 1998, PP S-174-S-177
  • Bradley A. Warady, Thimoty Bunchman. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey results. Pediatric Nephrology Vol. 15, 2000 Pag. 11-13
  • Akif Ündar, Takafumi Masai, Erik A. Beyer, Jan Goddard-Finegold, Mary Claire McGarry, and Charles D. Fraser Jr Pediatric Physiologic Pulsatile Pump Enhances Cerebral and Renal Blood Flow During and After Cardiopulmonary Bypass. Artificial Organs Vol 26 No 11. 2002 Pag. 919-923
  • Michael R. Leone, MD; Randall D. Jenkins, MD, Thomas A. Golper, MD; Steven R. Alexander, MD. Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Critical Care Medicine Vol. 14 No.12. December, 1986 Pag 1058-1063

 

Glosario y siglas utilizadas

  • ACT : Tiempo activado de coagulación
  • CC. Centímetros cúbicos
  • Cm : centímetro
  • ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea
  • Kg/hr : kilógramos por hora
  • M2 :  metros cuadrados
  • Meq/lt: miliequivalentes por litro
  • Mg/dl : miligramos por decilitro
  • Ml : mililitros
  • Ml/min: mililitros por minuto
  • PAM : presión arterial media
  • PaO2 : presión arterial de oxígeno
  • RN : recien nacido
  • RPM :revoluciones por minuto
  • SaO2 : saturación arterial de oxígeno
  • SvO2 : Saturación venosa de oxígeno
  • UF : ultrafiltrado
Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO



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